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El principal tema que concitó el interés de los cerca de 10 mil participantes del Congreso Argentino de Cardiología (SAC.22) fueron los resultados presentados con un nuevo grupo de drogas utilizadas tradicionalmente para tratar a pacientes con diabetes tipo 2, pero que además demostraron reducir la mortalidad, las hospitalizaciones y el tiempo de las mismas en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC), mejorando significativamente también su calidad de vida. La IC es un síndrome clínico que representa la etapa avanzada de varias cardiopatías, entre ellas, las valvulopatías, miocardiopatías y cardiopatías congénitas; extrapolando estadísticas internacionales se estima que afecta al 1,5% de la población Argentina, lo que representaría más de 700 mil personas.

 

Entre los trabajos presentados durante el encuentro científico se destacan dos metaanálisis, con las drogas dapagliflozina y empagliflozina. El primero de ellos incluyó un total de 11. 007 participantes, en tanto que el segundo comprendió a 9.718 individuos con insuficiencia cardíaca, independientemente de su función ventricular, es decir, de la capacidad de contracción del corazón. En ambos trabajos se observó que el uso de drogas como la dapaglifozina y la empaglifozina, ambas pertenecientes a una familia denominada 'glifozinas' -indicadas en el tratamiento de la diabetes tipo 2-, redujo la mortalidad cardiovascular y las hospitalizaciones por IC.

 

"Estas drogas mostraron un impacto muy significativo en la evolución de nuestros pacientes, independiente de la función ventricular, reduciendo la mortalidad, las hospitalizaciones por descompensación y mejorando la calidad de vida, algo muy deteriorado en personas con IC. Además, evidenciaron un efecto protector renal muy importante. Esto no es menor, si se tiene en cuenta que el deterioro de la función renal está relacionado con la generación de insuficiencia cardíaca y es un agravante de su evolución clínica", sostuvo el Dr. Alberto Fernández, médico cardiólogo especialista en Insuficiencia Cardíaca, que participará como coordinador en el Congreso SAC.22 en la mesa denominada 'Heart team en insuficiencia cardíaca. Aplicando el nuevo consenso SAC'.

 

La IC es una enfermedad en la que el corazón no puede bombear de manera eficiente la sangre para que llegue a todo el organismo y en consecuencia se acumula en los pulmones. De esta manera, no se obtiene el oxígeno necesario para el normal funcionamiento del organismo y la congestión en los pulmones provoca dificultad para respirar. La falla se puede presentar de manera abrupta (aguda) o establecerse en forma paulatina (crónica). Como consecuencia de la IC, como el corazón es incapaz de recibir la sangre que llega desde la periferia y los pulmones, pueden aparecer hinchazón, edemas, congestión y falta de aire (disnea).

 

Según el Dr. Fernández, estas drogas además mejoraron el control metabólico, ya que alguna de ellas demostró reducir la aparición de diabetes tipo II. "Todos los resultados se vieron tanto en los pacientes con diabetes como sin diabetes. Un dato para resaltar, es que en los individuos con insuficiencia cardíaca con función sistólica reducida (ICFSR), las glifozinas son complementarias al tratamiento con beta bloqueantes, antagonistas de los mineralcorticoides y ARNI (o IECA/AR II), un grupo de medicaciones que junto a ellas constituyen la 'cuádruple terapia', cuya indicación es de rigor en estos pacientes", aseveró.

 

En tanto, el Dr. Enrique Fairman, médico cardiólogo que integrará la misma mesa de trabajo del Dr. Fernández durante el congreso, afirmó que los progresos en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca han sido extraordinarios en los últimos años y que hasta el advenimiento de las gliflozinas, el tratamiento establecido era con los betabloqueantes (bisoprolol, carvedilol y metoprolol) los antialdosterónicos (espironolactona y eplerenone) y el sacubitril valsartán.

 

"Con estos tratamientos se había logrado una reducción significativa de la mortalidad en los pacientes con insuficiencia cardíaca con la función ventricular deteriorada. Pero con las gliflozinas (empagliflozina y dapagliflozina) sumadas al arsenal terapéutico con el que contábamos, para este tipo de pacientes se ha logrado una reducción del 60% en la mortalidad cardiovascular, lo que significa, por ejemplo, en un sujeto de 55 años, una prolongación de la sobrevida de 5,5 años", subrayó el Dr. Fairman.

 

Por su parte, la Dra. Mirta Diez, médica cardióloga que participará, entre otras, en una mesa denominada 'Toma de decisiones en insuficiencia cardíaca avanzada', sostuvo que el otro aporte significativo de las gliflozinas es el beneficio en el grupo de pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, una condición que representa un síndrome clínico complejo caracterizado por alteraciones cardíacas estructurales específicas y funcionales sobre el ventrículo izquierdo.

 

"Estas personas representan la mitad de los pacientes con insuficiencia cardíaca y hasta el momento no existía un tratamiento que hubiera demostrado reducción en la hospitalización y en la mortalidad cardiovascular", señaló.

 

La fracción de eyección es una forma de evaluar el funcionamiento del corazón. Como este órgano expulsa sangre hacia las arterias y recibe sangre de las venas, la cantidad de sangre que expulsa o eyecta en cada latido (que se llama "volumen latido" o "volumen sistólico") es una medida del funcionamiento cardíaco.

 

Dicha medida se obtiene mediante métodos de diagnóstico como, por ejemplo, la ecocardiografía. Se considera que la fracción de eyección se encuentra preservada (es decir, es normal) cuando su valor es mayor o igual a 50%. Si sus valores se hallan entre 49% y 41%, se considera fracción de eyección de rango medio, y si su valor es de 40% o inferior, está reducida. El deterioro de la fracción de eyección expresa una alteración en la capacidad de contracción del corazón y es una de las principales causas de la Insuficiencia Cardíaca.

 

"Estas drogas también demostraron su utilidad en los pacientes que están hospitalizados, por una descompensación del cuadro, es decir que el beneficio de las gliflozinas incluye a todos los pacientes con insuficiencia cardíaca", subrayó el Dr. Fairman.

 

Respecto de los efectos adversos reportados, entre los más importantes se destacan infecciones genitourinarias (minimizadas por una adecuada higiene), mucosas secas, taquicardia e hipotensión ortostática, que es una baja de presión que se produce al ponerse de pie después de estar sentado o acostado. Estos signos en gran medida se deben al efecto diurético y van decreciendo con el tiempo. Sin embargo, en líneas generales, no demostró diferencias sustanciales con respecto al placebo. El tratamiento debe indicarse con cuidado en los pacientes tratados con insulina, o en aquellos internados por situaciones graves de cualquier índole, donde es aconsejable su interrupción.

 

"A partir de los datos extrapolados de los estudios presentados, se ha consolidado la indicación de estos fármacos en todo el espectro de la Insuficiencia Cardiaca, tanto en las guías mundiales, como en la Argentina, presentada durante este Congreso.", concluyo el Dr. Fernández.

 

 

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Miércoles, 17 Agosto 2022 10:52

A más mediciones mejor control de la diabetes

Un estudio del mundo real sobre el uso de FreeStyle Libre® en Argentina ganó el premio estudio del año de la RAEM (Revista Argentina de Endocrinología y Metabolismo). El estudio, titulado "Monitoreo de glucosa flash en el mundo real en Argentina", investigó el uso de FreeStyle Libre de Abbott, un sistema de monitoreo de glucosa flash que permite a los pacientes con diabetes conocer sus niveles de glucosa sin tener que pincharse los dedos.

 

El trabajo recibió el premio a la "Mejor Publicación 2021" en la RAEM por su originalidad, diseño y seriedad de los datos, impacto de la información, adecuados métodos estadísticos y de comparación e impacto en la atención de pacientes.

 

"Este reconocimiento es muy importante para todo el equipo de trabajo y para el abordaje de la diabetes. No es habitual contar con cifras locales representativas y esta investigación nos brinda datos reales que nos permiten tomar decisiones de acá al futuro. Esta publicación y, particularmente, este premio, acercarán la información a todos los profesionales que aborden la diabetes y confiamos en que contribuirá a que más personas con diabetes accedan a un mejor control de su glucosa", describió el Dr. León Litwak, médico diabetólogo, asociado del Servicio de Endocrinología, Metabolismo y Medicina Nuclear del Hospital Italiano de Buenos Aires.

 

El estudio se basó en el análisis de la información recolectada en más de 5 mil lectores FreeStyle Libre. Estos son algunos aspectos destacados del estudio: 

 

- Se vio que los pacientes se monitorearon sus niveles de glucosa en promedio 14,5 veces por día, un número muy superior al de las mediciones diarias que suelen realizar las personas que utilizan las clásicas tiras. Este aumento en la cantidad de mediciones resultó en un mejor control de su diabetes.

- Se observó que los usuarios de la tecnología flash mejoraron su hemoglobina glicosilada estimada, un indicador que muestra el promedio de la glucemia durante los últimos 3 meses.

- Adicionalmente permanecieron más tiempo con sus niveles de glucosa dentro de los objetivos terapéuticos, lo que se conoce como 'tiempo en rango'.

- Comparado con un estudio similar hecho a nivel internacional, se observó que los usuarios argentinos del sistema flash evidenciaron un mayor número de escaneos que los pacientes de otros países.

 

"El porcentaje de tiempo en rango revela componentes críticos del control glucémico que no es posible ver con la medición tradicional de la hemoglobina glicosilada. No son valores antagónicos, sino que se complementan y se potencian", afirmaron los Dres. León Litwak, y Dr. Matías Ré, dos de los autores del estudio llamado 'Real-world flash glucose monitoring in Argentina".

 

"Ya en la experiencia en la vida real con nuestros pacientes observábamos mejoras en aquellos que utilizaban esta tecnología. Ahora el estudio nos permite validar y respaldar con evidencia científica lo que veíamos diariamente en los consultorios", afirmaron los autores de la investigación.

 

Diversas investigaciones han revelado que, a nivel mundial, 4 de cada 10 pacientes no se miden la glucosa con la frecuencia recomendada. Las razones detrás de esto son diversas: el dolor del pinchazo, incomodidad, olvidos o falta de tiras reactivas. Así, el 60% de las personas con diabetes no alcanza los objetivos del control de sus niveles de glucosa.

 

"El control de la glucosa es un pilar fundamental en la diabetes. Tradicionalmente, muchas personas no logran una correcta medición y eso ya condiciona el abordaje. Contar con esta herramienta importante, que ahora además demostró empíricamente brindar un beneficio real en el tratamiento, es muy positivo de cara al futuro de la diabetes", describió el Dr. Matías Ré, médico diabetólogo del Hospital Italiano de La Plata y del Hospital Interzonal San Juan de Dios.

 

"Sabíamos que aquellos pacientes que utilizaban la tecnología flash controlaban sus niveles de glucosa con mayor frecuencia y que eso redundaba en un mejor manejo y mayor control de su enfermedad, pero era algo que hasta ahora no estaba demostrado localmente en una investigación de gran escala con un número significativo de pacientes. Hoy nos complace contar con esta evidencia, los resultados fueron contundentes y superaron nuestras expectativas más optimistas", afirmó el Dr. Litwak.

 

Se estima que hay 537 millones de personas con diabetes en todo el mundo, especialmente concentrados en los países en desarrollo, y ese número sigue aumentando. En Argentina, 1,8 millones de personas de entre 20 y 70 años tienen diabetes y se espera que ese número ascienda a 2,5 millones para 2045.

 

"Las personas con diabetes conviven con una enfermedad crónica y deben modificar sus hábitos alimentarios y de actividad física, acudir a controles periódicos y, en la mayoría de los casos, recibir medicación. Poder aliviar uno de los aspectos de su condición y con algo tan frecuente como evitar los varios pinchazos diarios en los dedos, sin dudas contribuye a mejorar la calidad de vida, a una mayor rutina de mediciones y, en definitiva, a un mejor control de la enfermedad", destacó el Dr. Matías Ré.

 

El sistema FreeStyle Libre consiste en un sensor pequeño que dura hasta 14 días, que se coloca en el brazo y que, minuto a minuto, mide los niveles de glucosa en líquido intersticial mediante un pequeño filamento que se encuentra colocado justo debajo de la piel. Para medir la glucosa, simplemente se acerca el smartphone con la aplicación FreeStyle LibreLink (gratuita) o un lector del tamaño de un celular pequeño. Tras cada escaneo, el paciente puede ver su nivel de glucosa actual, una flecha de tendencia que le indica hacia dónde está yendo su glucosa y un historial de las últimas 8 horas.

 

Toda esta información, junto con el resto de los reportes que crea el sistema, le permite tanto a los pacientes como a los profesionales de la salud tomar mejores decisiones sobre los tratamientos. 

 

"Sin lugar a dudas podemos afirmar, basados en evidencia, que la tecnología flash del sistema FreeStyle Libre es una aliada en el control de la diabetes, ya que el monitoreo continuo le permite al paciente y a su profesional de la salud tomar decisiones terapéuticas que ayudarán a evitar los potenciales daños atribuibles a un deficiente control de la enfermedad en el tiempo", insistió el Dr. Litwak.

 

 

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La prevalencia mundial de la diabetes ha aumentado drásticamente en los últimos 20 años. En el año 2000 había 170 millones de personas en todo el mundo que padecían diabetes. En 21 años la cifra creció a 450 millones, según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Y la tendencia no parece revertirse

Por su parte, en materia de hipertensión, el número de personas de 30 a 79 años con este padecimiento se duplicó entre 1990 y 2019, de 331 millones de mujeres y 317 millones de hombres en 1990 a millones de mujeres y 652 millones de hombres en 2019.

La OMS señala que las personas con presión arterial alta y diabetes corren un mayor riesgo de sufrir un ataque al corazón o un derrame cerebral. Quien tiene diabetes, debe controlar la presión arterial regularmente, ya que las personas que padecen la dos afecciones son más propensas a todo tipo de complicaciones de la diabetes, como problemas en los pies, los ojos y los riñones.

El descubrimiento de un grupo de investigadores publicado en el medio especializado Circulation Research ha demostrado que un péptido-1 similar al glucagón (GLP-1) de una pequeña célula proteica combina el control del cuerpo del azúcar en la sangre y la presión arterial. 

El profesor Julian Paton, autor principal de este documento y director de Manaaki Mãnawa, el Centro de Investigación del Corazón de la Universidad de Auckland, indicó: “sabemos desde hace mucho tiempo que la presión arterial alta y la diabetes están inextricablemente vinculadas y finalmente hemos descubierto la razón, que ahora permitirá nuevas estrategias de tratamiento".

La investigación involucró contribuciones de científicos colaboradores en Brasil, Alemania, Lituania y Serbia, así como también en el Reino Unido y Nueva Zelanda.

 

¿Qué es GLP-1?

El GLP-1 se libera de la pared del intestino después de comer y actúa para estimular la insulina del páncreas para controlar los niveles de azúcar en la sangre. Esto se sabía, pero los científicos descubrieron que el GLP-1 estimula un pequeño órgano sensorial llamado cuerpo carotídeo ubicado en el cuello.

 

El grupo de la Universidad de Bristol utilizó una técnica genómica imparcial y de alto rendimiento llamada secuenciación de ARN para leer todos los mensajes de los genes expresados en el cuerpo carotídeo en ratas con y sin presión arterial alta. Esto condujo al hallazgo de que el receptor que detecta GLP-1 está ubicado en el cuerpo carotídeo, pero menos en ratas hipertensas.

 

David Murphy, profesor de Medicina Experimental de la Escuela de Medicina de Bristol de Ciencias de la Salud Traslacionales (THS) y también autor principal, explicó: “localizar el vínculo requirió perfiles genéticos y múltiples pasos de validación. Nunca esperábamos que GLP-1 apareciera en el radar, por lo que esto es muy emocionante y abre muchas oportunidades nuevas”.

 

 

Las personas con presión arterial alta y diabetes tienen un alto riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares potencialmente mortales. Incluso cuando reciben medicación, una gran cantidad de pacientes permanecerán en alto riesgo. Esto se debe a que la mayoría de los medicamentos solo tratan los síntomas y no las causas de la presión arterial alta y la diabetes.

El profesor Rod Jackson, reconocido epidemiólogo de la Universidad de Auckland, aclaró: " sabemos que la presión arterial es muy dificil de controlar en pacientes con niveles altos de azúcar en la sangre, por lo que estos hallazgos son realmente importantes porque al administrar GLP-1 podríamos ser capaces de reducir tanto el azúcar como la presión juntos, y estos dos factores son los principales contribuyentes al riesgo cardiovascular”.

Audrys Pauža, estudiante de doctorado financiado por la Fundación Británica del Corazón en el laboratorio del profesor David Murphy en la Escuela de Medicina de Bristol y también autor principal del estudio, agregó: “la prevalencia de la presión arterial alta y la diabetes está aumentando en todo el mundo, y hay un necesidad urgente de abordar ambas dolencias. Los medicamentos dirigidos al receptor GLP-1 ya están aprobados para su uso en humanos y se utilizan ampliamente para tratar la diabetes. Además de ayudar a reducir el azúcar en la sangre, estos medicamentos también reducen la presión arterial; sin embargo, el mecanismo de este efecto no se entendía bien hasta ahora”.

Esta investigación reveló que estos fármacos en realidad pueden funcionar en los cuerpos carotídeos para ejercer su efecto antihipertensivo. “A partir de este trabajo, ya estamos planificando estudios traslacionales en humanos para llevar este descubrimiento a la práctica, de modo que los pacientes con mayor riesgo puedan recibir el mejor tratamiento disponible”, dijo el investigador.

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Martes, 10 Noviembre 2020 16:00

Concientizar sobre Diabetes

En el marco del Día Mundial de la Diabetes, que se conmemora cada 14 de noviembre (desde 1991), Dermaglós, se suma a la difusión y a la concientización sobre esta enfermedad.

 

Según el Ministerio de Salud de la Nación, la diabetes afecta alrededor de 463 millones de personas en todo el mundo, y al 12,7% de los argentinos de la población adulta, según la última Encuesta Nacional de Factores de Riesgo, que registró un aumento significativo respecto del 9,8% de 2013. Además, estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), indican que el número de personas que padecen diabetes en el mundo se habrá duplicado entre el año 2000 y el 2030, pasando de 171 millones a aproximadamente 578 millones.

 

La diabetes es una afección crónica que se define por presentar niveles aumentados de azúcar en sangre (glucemia), y estos altos índices favorecen la pérdida de líquido general en el cuerpo. Por eso, una de las manifestaciones de la diabetes se da en la piel de los pacientes, que se reseca y agrieta provocando picazón y dolor, y además de producir molestias, favorecen el riesgo de infecciones. Sumado a ello, se acelera el proceso de la glicación en las pieles de las personas con diabetes.

 

La glicación es uno de los principales contribuyentes al envejecimiento de la piel, en el que una molécula de azúcar se une a una proteína de colágeno o elastina o a un lípido, generando radicales libres. En la piel, produce pérdida de elasticidad, rigidez y un color amarillento. El uso de cremas específicas con propiedades antiglicantes protege del proceso, que se acelera en pieles diabéticas.

 

Para facilitar la hidratación específica que necesitan los pacientes diabéticos, Dermaglós, marca líder en el cuidado de la piel de Laboratorios Andrómaco, presentó la Dermaglós Emulsión Piel del Diabético, destinada a la prevención de lesiones para esta patología. La misma otorga máxima hidratación y suavidad a la piel sana, contiene una combinación de Hidroxietil Urea, Aceite de Rosa Mosqueta, Castaño de Indias y componentes antiglicantes que le dan a la piel una hidratación altamente eficaz, ya que disminuye la resequedad especialmente en codos y pies. Un aliado perfecto para el cuidado de la piel.

 

 

Su fórmula contiene:

 

●     Componentes antiglicantes: previenen y revierten el proceso de glicación, al proteger a la piel de la unión de glucosa en las proteínas.

●     Hidroxietil Urea: disminuye la resequedad cutánea previniendo grietas y mantiene una hidratación prolongada por 24 hs.

●     Alantoína y Aceite de rosa mosqueta: ayudan a estimular la cicatrización cutánea.

●     Castaño de indias: ayuda a descongestionar los vasos sanguíneos y tiene propiedades antiinflamatorias.

 

Además de la humectación reiterada con emulsiones a lo largo del día, la piel del diabético requiere cuidados complementarios que colaboran a prevenir la resequedad y su propensión a lesiones como:

●     mantener la limpieza de la piel constantemente

●     tomar baños cortos con agua tibia y evitando jabones perfumados que generan resequedad

●     secar con cuidado la piel especialmente en zonas de pliegues

●     y procurar consumir al menos 2 litros de agua diaria para favorecer el cuerpo hidratado

 

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Jueves, 22 Octubre 2020 17:20

SARS-CoV-2 podría causar diabetes

El hallazgo podría ser de relevancia en la pandemia de covid-19, ya que trabajos recientes indican que el SARS-CoV-2 también podría causar esta enfermedad en algunos pacientes.

La infección por algunos enterovirus –género de virus que comúnmente causan enfermedades de diversa gravedad– podría activar la aparición de diabetes, a pesar de que su efecto directo in vivo y su mecanismo de acción molecular son desconocidos.

Ahora, un equipo del Grupo de Factores de Crecimiento, Nutrientes y Cáncer, que lidera Nabil Djouder en el Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas (CNIO), demuestra por primera vez cómo el enterovirus coxsackievirus tipo B4 (CVB4) podría inducir diabetes. El hallazgo, publicado en Cell Reports Medicine, constituiría un paso fundamental para abrir la vía a la búsqueda de nuevas estrategias terapéuticas.

Los autores apuntan, además, que el descubrimiento podría ser de relevancia para afrontar la pandemia de covid-19, ya que la información clínica indica una posible relación entre infección por SARS-CoV-2 y diabetes.

“Dado que el receptor de este virus está expresado en el páncreas endocrino, podría operar y causar diabetes de una forma similar al CVB4, independientemente de la reacción inmunitaria”

Fallo en la producción de insulina

Coxsackievirus B pertenece a la familia de los enterovirus, que también incluye el polivirus y el echovirus, y puede causar desde enfermedades leves similares a la gripe hasta otras de mayor gravedad, como miocarditis, pericarditis, meningitis o pancreatitis. Se sospechaba que estos virus pueden causar diabetes en humanos, pero se desconocían los mecanismos moleculares de este efecto.

Con el objetivo de encontrar y describir estos sistemas, los científicos del CNIO trabajaron con modelos animales injertados con células pancreáticas humanas infectadas por CVB4, así como con células productoras de insulina tanto humanas como de ratón, también infectadas por este virus.

Así, observaron que la infección por CVB4 causa la desregulación de URI, una proteína que regula el funcionamiento de numerosas actividades celulares. “En este caso, dicha desregulación desencadena una cascada de eventos moleculares que llevan a la modificación del genoma mediante hipermetilación y silenciamiento de Pdx1”, explica Djouder.

Pdx1, un gen crítico

“Este es un gen crítico para la identidad y la función de las células beta presentes en el páncreas endocrino, en los llamados islotes de Langerhans, responsables de la producción y secreción de la insulina, la hormona que reduce los niveles de glucosa en sangre”, añade el experto. “El silenciamiento de PDX1 origina la pérdida de identidad y función de las células beta, que pasan a asemejarse a las células alfa, que están a cargo del aumento de los niveles de glucosa en sangre, lo que lleva a hiperglicemia y diabetes independientemente de la respuesta inmunitaria”.

Los investigadores comprobaron sus hallazgos mediante varios modelos de ratón modificados genéticamente y estudios genómicos, mostrando que la pérdida de URI en el páncreas de ratón altera la identidad y función de las células beta y causa diabetes. Además, observaron que ratones diabéticos que sobreexpresan URI en estas células son más tolerantes a la glucosa.

Finalmente, también observaron en páncreas procedentes de pacientes diabéticos que la expresión de URI, PDX1 y las partículas virales están correlacionadas en las células beta, indicando una relación causal entre la infección por enterovirus y la diabetes en humanos.

Aplicaciones en coronavirus

Los resultados podrían ayudar a avanzar los conocimientos sobre los efectos patológicos del virus causante de la actual pandemia: “A semejanza de nuestras investigaciones sobre los enterovirus, algunas observaciones clínicas recientes han asociado SARS-CoV-2 a la aparición de diabetes en pacientes infectados”, indica Djouder.

“Dado que el receptor de SARS-CoV-2 está presente en las células beta, sería interesante estudiar si este virus también altera la función de URI y silencia la expresión de PDX1 para afectar a la función de las células beta, promoviendo la diabetes”.

Los investigadores también sugieren que una posible estrategia preventiva y terapéutica podría ser utilizar, en combinación con terapias antivirales, inhibidores de la metiltransferasa de ADN, proteína responsable de la hipermetilación del genoma y el silenciamiento de Pdx1.

Es más, el equipo ha demostrado que esta clase de inhibidores restaura la expresión de PDX1 y la tolerancia a la glucosa en ratones diabéticos. Algunos de estos inhibidores ya han sido licenciados para su uso clínico en tratamientos oncológicos, lo que podría acelerar su aplicación en estos casos.

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La sitagliptina, un fármaco para reducir el azúcar en la sangre en la diabetes tipo 2, también mejora la supervivencia en pacientes diabéticos hospitalizados con Covid-19, sugiere un estudio observacional multicéntrico realizado en Italia.

Los pacientes que recibieron sitagliptina además de insulina tuvieron una tasa de mortalidad del 18 por ciento en comparación con el 37 por ciento de los pacientes que recibieron solo insulina. Dirigido por Paolo Fiorina, del Boston Children's Hospital, el estudio involucró a siete hospitales italianos durante el primer aumento de casos de Covid la primavera pasada.

Aunque el estudio fue retrospectivo y observacional, los hallazgos, publicados en la revista 'Diabetes Care', han provocado un nuevo ensayo aleatorio controlado con placebo de sitagliptina. Ese estudio se está preparando ahora para inscribir pacientes en Europa.

"Creemos que es razonable probar la sitagliptina si un paciente ingresa en el hospital con diabetes tipo 2 y Covid--explica Fiorina, investigadora de diabetes afiliada a la división de nefrología del Boston Children's y la Universidad de Milán--. Estoy entusiasmado con nuestros hallazgos, porque todavía tenemos muy pocas opciones terapéuticas para los muchos pacientes diabéticos afectados por Covid".

Según el mecanismo de acción de la sitagliptina, Fiorina y sus colegas creen que también podría funcionar en pacientes no diabéticos con Covid. Un ensayo controlado y aleatorizado para probar esa idea está avanzando hacia la aprobación regulatoria.

La sitagliptina, un fármaco oral, pertenece a una clase de fármacos conocidos como inhibidores de la DPP-4, que se prescribe a aproximadamente del 15 al 20 por ciento de los pacientes con diabetes tipo 2. Fue aprobado por la FDA en 2006 y reduce el azúcar en sangre al bloquear el receptor de la enzima DPP-4 (también conocida como CD26), lo que provoca un aumento en la producción de insulina.

Pero estudios recientes sugieren que DPP-4 también puede ayudar al SARS-CoV-2 a ingresar a las células respiratorias. Además de bloquear la DPP-4, la sitagliptina tiene efectos antiinflamatorios, reduciendo la producción de la citocina IL-6, que se sabe que contribuye a la "tormenta de citocinas" que puede causar complicaciones orgánicas en Covid-19.

La sitagliptina también puede tener un tercer beneficio: mantener bajo el azúcar en sangre. Estudios previos han demostrado que los pacientes diabéticos con peor control glucémico tienen peores resultados de Covid-19.

"Decidimos probar la sitagliptina y recopilar los datos --señala Fiorina--. La mortalidad por Covid-19 en pacientes diabéticos es alta y el medicamento es muy seguro, por lo que sentimos que no había razón para no usarlo".

El estudio reclutó a 338 pacientes consecutivos con diabetes tipo 2 y neumonía COVID-19 que fueron ingresados en siete hospitales académicos en el norte de Italia desde el 1 de marzo hasta el 30 de abril de 2020. De estos, 169 recibieron solo insulina intravenosa para su diabetes tipo 2 (el estándar de atención) y sirvieron como controles; los otros 169 recibieron sitagliptina además de insulina intravenosa. Los dos grupos se emparejaron por edad y sexo, y sus resultados se analizaron retrospectivamente.

La gravedad de la enfermedad, otras características clínicas y el uso de otros tratamientos para Covid-19 fueron similares en los dos grupos. En comparación con los controles, los pacientes que recibieron sitagliptina tenían una mortalidad reducida (18 por ciento frente a 37 por ciento) y tenían más probabilidades de mejorar clínicamente.

Específicamente, los pacientes tratados con sitagliptina tenían menos probabilidades de necesitar ventilación mecánica (índice de riesgo, 0,27 o una probabilidad del 27 por ciento en comparación con los controles), menos probabilidades de necesitar cuidados intensivos (índice de riesgo, 0,51) y más probabilidades de tener al menos una caída de 2 puntos en una escala de 7 puntos de gravedad de la enfermedad (52 por ciento, frente al 34 por ciento de los controles).

Además, se registraron menos probabilidades de tener un empeoramiento de los resultados clínicos, según lo definido por cualquier aumento en la puntuación de gravedad clínica (26 por ciento frente a 46 por ciento).

"Ahora debemos confirmar nuestros hallazgos en un estudio prospectivo controlado con placebo", dice Fiorina, que se está preparando en pacientes de Italia y en otras partes de Europa. El equipo también está buscando la aprobación para probar la sitagliptina en pacientes con COVID-19 sin diabetes.

 

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2 de cada 3 personas con diabetes tipo 2 presentan factores de riesgo cardiovascular como sobrepeso u obesidad, hipertensión arterial, niveles de colesterol elevado, entre otros, o han experimentado un episodio como angina de pecho, infarto, ACV o insuficiencia cardíaca. Estos datos surgen de un relevamiento que reunió datos de 12.695 personas con diabetes tipo 2 de 133 países, incluido el nuestro.

Esta encuesta mundial, denominada 'Taking Diabetes to Heart' (Llevando la diabetes al corazón), fue realizada entre 2017 y 2018 por la Federación Internacional de Diabetes (IDF) con el apoyo de Novo Nordisk y recientemente se presentaron cifras actualizadas en un informe exhaustivo, que en nuestro país fue difundido en conjunto con la Sociedad Argentina de Cardiología. El trabajo tuvo por objetivo indagar sobre el grado de conciencia que tenían las personas con diabetes tipo 2 respecto del riesgo asociado de desarrollar enfermedad cardiovascular.

1 de cada 4 personas con diabetes se consideraba con bajo riesgo de presentar enfermedad cardiovascular y que 2 de cada 3 desearían recibir consejos sobre cómo reducir su riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular. Esto demuestra la necesidad de compartir más y mejor información con los pacientes sobre la importancia del cuidado de su salud.

Los principales factores de riesgo reportados por los participantes fueron tener diabetes tipo 2 por más de 5 años (61%), sobrepeso y obesidad (56%), hipertensión arterial (55%), sedentarismo (49%), colesterol elevado (46%), historia familiar de enfermedad cardiovascular (45%), estrés (44%), ser mayor de 65 años (39%), presentar una dieta con altos componentes de grasas trans (35%), tabaquismo (28%) y ser hombre (28%). Por otro lado, también se observó que el 49% presentaba niveles de glucosa en sangre no controlados.

"Algunos de estos factores, como la edad o el sexo, obviamente no son modificables, pero otros están asociados a estilos de vida que sí pueden mejorarse. Médicos y pacientes debemos consensuar estrategias que, además del tratamiento farmacológico con beneficio cardiovascular, incluyan modificar los hábitos alimentarios y reducir el sedentarismo que contribuyen al desarrollo de enfermedades no transmisibles como son la hipertensión, diabetes, colesterol elevado, etc.", sostuvo la Dra. Paola Harwicz, Directora del Consejo de Cardiometabolismo de la Sociedad Argentina de Cardiología.

"Debemos promover la actividad física regular e implementar un plan alimentario individualizado dirigido a optimizar el control del sobrepeso y la obesidad, que son factores que multiplican el riesgo en las personas con diabetes tipo 2 y que contribuyen al desarrollo de otras enfermedades como la hipertensión y el colesterol elevado", agregó la Dra. Harwicz.

Ante la consulta sobre eventos puntuales de enfermedad cardiovascular que hubiesen experimentado, el 15% reportó arritmias, 11% infarto, 7% ACV y 7% insuficiencia cardíaca, entre otros.

"La elevada prevalencia de factores de riesgo de enfermedad cardiovascular en las personas con diabetes tipo 2 nos debe alertar sobre la importancia de implementar todas las estrategias disponibles para minimizar el riesgo, esto incluye cambios en estilo de vida y tratamientos farmacológicos que hayan demostrado tener un beneficio cardiovascular, expresó por su parte el Dr. Augusto Lavalle Cobo, Director del Consejo de Epidemiología y Prevención Cardiovascular de la Sociedad Argentina de Cardiología.

Otra de las preguntas indagó sobre el tiempo que hacía que los pacientes no conversaban con sus médicos sobre los factores de riesgo cardiovascular, ante lo cual solo un cuarto de los pacientes refirió haber hablado del tema con su médico al momento del diagnóstico y la mitad reconoció que necesitaría contar con más información sobre los factores de riesgo cardiovascular.

Sin embargo, ante la consulta sobre las personas en quienes confiaban para mantenerse informados sobre su salud cardiovascular, el 78% expresó confiar en sus propios médicos. Otras fuentes como Internet, folletos educativos y medios de comunicación fueron mencionados en menor porcentaje.

"Como parte de la consulta médica, es importante indagar sobre el estilo de vida de los pacientes, conocer sus dificultades para mantener una alimentación acorde a su enfermedad de base y dialogar acerca del tiempo destinado a realizar actividad física, como si fuese un signo vital más a completar en la historia clínica. Muchas veces, no logramos en la consulta médica abordar todos los temas, pero pequeñas intervenciones al preguntar acerca de sus hábitos permitirán acompañar al paciente a generar cambios y mejorar el control de factores de riesgo cardiovascular con el objetivo de prevenir complicaciones futuras", consignó la Dra. Harwicz.

"Desde la Sociedad Argentina de Cardiología, consideramos que este relevamiento puso en evidencia la escasa información que tienen muchos pacientes con diabetes tipo 2 sobre las enfermedades cardiovasculares y no podemos dejar de lado que su diabetes incrementa su riesgo cardiovascular, por lo que nos sugiere a los médicos que, en términos de prevención y educación, podríamos hacer las cosas mejor", concluyó el Dr. Lavalle Cobo.

La diabetes es una enfermedad crónica en la que el páncreas no produce suficiente insulina para controlar el nivel de la glucosa (azúcar) en la sangre o el cuerpo no puede usarla de manera efectiva. Si la insulina no funciona correctamente, la glucosa se acumula en la sangre y con el tiempo puede ocasionar daños irreversibles en vasos sanguíneos, órganos y tejidos.

Las formas más comunes son la diabetes tipo 1 y tipo 2. La primera se presenta, por lo general, en etapas tempranas de la vida (aunque puede comenzar a cualquier edad) y no se puede prevenir aún. Aquí el organismo no produce insulina, por lo que ésta hormona debe ser administrada todos los días. En cambio, la diabetes tipo 2, que es la más frecuente, representando el 90% de los casos, en muchas ocasiones se puede prevenir o demorar llevando un estilo de vida saludable. Afecta generalmente a adultos que presentan sobrepeso u obesidad y sedentarismo, observándose que la edad de comienzo va adelantándose, ya que existe diabetes tipo 2 en niños y adolescentes.

Sumando todos los tipos de diabetes se estima que a nivel global tienen la enfermedad cerca de 463 millones de adultos, cifra que ascenderá a 700 millones para el año 2045, aunque cerca de mitad de las personas no están diagnosticadas ya que muchas veces suele cursar en forma silenciosa y con pocos síntomas visibles.

Según la 4a Encuesta Nacional de Factores de Riesgo del Ministerio de Salud de la Nación (realizada en 2018 y presentada en 2019), la prevalencia autorreportada de glucemia elevada/diabetes en nuestro país en mayores de 18 años alcanza al 12,7% de la población en mayores de 18 años, lo que representa aproximadamente 4.092.000 personas. Estos valores son un 29,6% mayores que los de la edición anterior de la encuesta (9,8% en 2013), lo que está en línea con el crecimiento del sobrepeso y la obesidad, uno de los principales factores que contribuyen al desarrollo de diabetes tipo 2.

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Por segundo año consecutivo, se lanza en el país la campaña “Más que glucosa”. Bajo la premisa “Hay órganos que sufren y no se ven”, se busca concientizar a la población argentina sobre la importancia de un tratamiento integral de la diabetes. Este no se trata sólo de controlar los niveles de glucosa en sangre, ya que existe una alta prevalencia de complicaciones cardiovasculares y renales que son independientes del control glucémico.

El corazón y el riñón son dos órganos fundamentales y su daño empeora el pronóstico de las personas con diabetes y afecta profundamente su calidad de vida. El 40% de las personas con esta patología puede deteriorar su función renal en algún momento de su vida, siendo la diabetes la primera causa de diálisis en nuestro país. Por otro lado, hasta un 68% de las personas con diabetes pueden presentar algún grado de disfunción cardíaca.  Una vez que se desarrolla insuficiencia cardíaca con síntomas, la mortalidad es del 50% a 5 años, similar a algunos tipos de cáncer.

Esta campaña de concientización está desarrollada en conjunto por la Sociedad Argentina de Diabetes, la Sociedad Argentina de Cardiología, Federación Argentina de Cardiología, la Sociedad Argentina de Medicina, la Sociedad Argentina de Nefrología y el laboratorio AstraZeneca, con el fin de brindar información de interés para los pacientes, familiares, comunidad médica y la sociedad en general poniendo el foco que en la diabetes hay órganos que sufren y que no se ven.

La campaña cuenta con una plataforma de información www.masqueglucosa.com.ar la cual brindará de manera continua material de fácil comprensión para que cualquier persona conozca más a fondo las causas, recomendaciones médicas, datos de alimentación y ejercicio físico, consejos para bajar el índice glucémico, e información sobre las posibles enfermedades y complicaciones asociadas a la diabetes. También se puede obtener información a través de las redes sociales en Instagram y Facebook (@masqueglucosa /masqueglucosa).

 

“Saber que la diabetes tipo 2 es una enfermedad silenciosa y puede no presentar síntomas nos ayuda a intervenir mucho antes, buscando diagnosticarla precozmente e intervenir para evitar su progresión y sus complicaciones. En nuestro país fallecen más de 8000 personas por año por diabetes y es una de las enfermedades previas que conllevan mayor riesgo de severidad en la actual pandemia de coronavirus”, declaró la Dra. Graciela Fuente, Presidente de la Sociedad Argentina de Diabetes.

“El objetivo de esta campaña es acompañar e informar a las personas con diabetes y sus familias. Además de llevar un control continuo por parte de un profesional, es muy importante tener acceso a información de guía. Esperamos poder ser un aporte para sobrellevar de mejor manera la diabetes, especialmente en este contexto donde más que nunca se necesita información veraz, generada por expertos en la materia y de libre acceso”, expresó el Dr. José Luis Navarro Estrada, presidente de la Sociedad Argentina de Cardiología.

La diabetes se relaciona con el rápido aumento del sobrepeso y la obesidad, favorecidos por la alimentación inadecuada, el sedentarismo y la actividad física insuficiente. En todo el mundo, 463 millones de personas la tienen y se estima que ese número se elevará a 700 millones en el año 2045. Se estima que la diabetes afecta a más de 3.000.000 de personas en nuestro país y dado que por varios años permanece silenciosa, aproximadamente la mitad de quienes la tienen, desconocen su condición. Según la 4ta Encuesta Nacional de Factores (ENFR) de riesgo 2019, el 12,7% de la población tiene diabetes o glucemia elevada, registrando un aumento significativo con respecto a la 3° ENFR (9,8%).

Un control periódico con el médico es fundamental para evitar la aparición y la progresión de las enfermedades asociadas a la diabetes. Además, es importante mantener un estilo de vida saludable, evitar el sedentarismo, seguir una buena alimentación y evitar el consumo excesivo de sal. Para mejorar el pronóstico de los pacientes, es esencial cuidar los factores de riesgo, un diagnóstico temprano y adecuados tratamientos que ayuden a prevenir la aparición de los efectos de la diabetes en el riñón y en el corazón.

En este contexto de pandemia por el coronavirus, las personas con diabetes forman parte del grupo de riesgo ya que, luego de la hipertensión, los pacientes con esta enfermedad tienen mayor probabilidad de presentar complicaciones severas al contagiarse de Covid-19. Por ello, es importante no abandonar los tratamientos indicados por el médico, continuarlos de forma habitual y consultarle ante cualquier duda.

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Miércoles, 24 Junio 2020 17:35

El COVID-19 podría desencadenar diabetes

Artículo publicado en NATURE: Estudios de tejidos y personas con COVID-19 muestra que el virus daña las células productoras de insulina.

A mediados de abril, Finn Gnadt, un estudiante de 18 años de Kiel, Alemania, se enteró de que había sido infectado con el coronavirus SARS-CoV-2 a pesar de sentirse bien. Los padres de Gnadt se habían enfermado después de un crucero por el río en Austria, por lo que a su familia se le hicieron pruebas de anticuerpos del virus, que se producen en respuesta a la infección.

Gnadt pensó que había pasado la infección ileso, pero días después, comenzó a sentirse agotado y extremadamente sediento. A principios de mayo, le diagnosticaron diabetes tipo 1 y su médico, Tim Hollstein, del Hospital Universitario Schleswig-Holstein de Kiel, sugirió que la aparición repentina podría estar relacionada con la infección viral.

En la mayoría de las personas con diabetes tipo 1, las células inmunes del cuerpo comienzan a destruir las células β, que son responsables de producir la hormona insulina, en el páncreas, a menudo de forma repentina. En el caso de Gnadt, Hollstein sospechó que el virus había destruido sus células β, porque su sangre no contenía los tipos de células inmunes que típicamente dañan los islotes pancreáticos donde viven las células β.

Paul Zimmet, quien estudia la enfermedad metabólica en la Universidad de Monash en Melbourne, Australia, se encuentra entre un número creciente de investigadores que piensan que la diabetes no solo hace que las personas sean más vulnerables al coronavirus, sino que el virus también podría desencadenar la diabetes en algunos(3).

 

“La diabetes en sí misma es una pandemia al igual que la pandemia de COVID-19. Las dos pandemias podrían estar chocando”

 

Creciente evidencia

Su presentimiento se basa en un grupo de personas como Gnadt, que han desarrollado diabetes(4) espontáneamente después de haber sido infectadas con SARS-CoV-2, y en la evidencia de decenas de personas con COVID-19 que han llegado al hospital con niveles extremadamente altos en sangre de azúcar y cetonas(5), que se producen a partir de depósitos grasos en el hígado. Cuando el organismo no produce suficiente insulina para descomponer el azúcar, usa cetonas como fuente alternativa de combustible. “En ciencia, a veces hay que comenzar con muy poca evidencia para perseguir una hipótesis”, dice Zimmet.

Los investigadores también citan otras pruebas. Varios virus, incluido el que causa el síndrome respiratorio agudo severo (SRAS), se han relacionado con afecciones autoinmunes como la diabetes tipo 1 (6). Y muchos órganos involucrados en el control del azúcar en la sangre son ricos en una proteína llamada ACE2, que el SARS-CoV-2 usa para infectar las células(7).

 

La última pista proviene de un estudio experimental en páncreas en miniatura creado en laboratorio, que fue publicado la semana pasada (8). Sugiere que el virus podría desencadenar la diabetes al dañar las células que controlan el azúcar en la sangre.

Pero otros investigadores son cautelosos acerca de tales sugerencias. “Necesitamos vigilar las tasas de diabetes en aquellos con COVID-19 previo y determinar si las tasas suben por encima de los niveles esperados”, dice Naveed Sattar, investigador de enfermedades metabólicas de la Universidad de Glasgow, Reino Unido.

Para establecer un vínculo, los investigadores necesitan evidencia más sólida, dice Abd Tahrani, clínico-científico de la Universidad de Birmingham, Reino Unido. “Se necesitan estudios de cohorte epidemiológicos bien construidos y estudios mecanicistas y experimentales”, dice.

 

Base de datos de diabetes

Una iniciativa ya está en marcha. A principios de este mes, un grupo internacional de científicos, incluido Zimmet, estableció una base de datos global (3) para recopilar información sobre personas con COVID-19 y niveles altos de azúcar en la sangre que no tienen antecedentes de diabetes o problemas para controlar su azúcar en la sangre.

Los casos comienzan a aparecer, dice Stefan Bornstein, médico de la Universidad Técnica de Dresden, Alemania, que también ayudó a establecer el registro. Los investigadores esperan utilizar los casos para comprender si el SARS-CoV-2 puede inducir diabetes tipo 1 o una nueva forma de la enfermedad. Y quieren investigar si la diabetes de aparición repentina se vuelve permanente en las personas que han tenido COVID-19. También quieren saber si el virus puede llevar a las personas que ya estaban en camino a desarrollar diabetes tipo 2 a un estado diabético.

El estudio en organoides pancreáticos muestra cómo el SARS-CoV-2 podría dañar el órgano (8). Shuibing Chen, bióloga de células madre de Weill Cornell Medicine en la ciudad de Nueva York, y sus colegas demostraron que el virus puede infectar las células α y β del organoide, algunas de las cuales mueren. Mientras que las células β producen insulina para disminuir los niveles de azúcar en sangre, las células α producen la hormona glucagón, que aumenta el azúcar en sangre. El virus también puede inducir la producción de proteínas conocidas como quimiocinas y citocinas, que pueden desencadenar una respuesta inmune que también podría matar las células, según el estudio8 publicado en Cell Stem Cell el 19 de junio.

 Chen dice que los experimentos sugieren que el virus puede alterar la función de las células clave involucradas en la diabetes, ya sea al matarlos directamente o al activar una respuesta inmune que los ataca.

El virus también atacó a los organoides pancreáticos que habían sido trasplantados en ratones y a las células en los organoides del hígado. El hígado es importante para almacenar y liberar azúcar en el torrente sanguíneo cuando detecta insulina.

El estudio organoide(8) agrega fuerza al argumento de que el SARS-CoV-2 podría causar o empeorar la diabetes, pero el documento en sí no es suficiente para probar el vínculo, dice Tahrani.

Podría haber más cosas de las que sugieren algunos científicos, dice Shane Gray, inmunóloga del Instituto Garvan de Investigación Médica en Sydney, Australia. El virus podría desencadenar un estado inflamatorio extremo, lo que perjudicaría la capacidad del páncreas para detectar glucosa y liberar insulina, y amortiguaría la capacidad del hígado y los músculos para detectar la hormona, dice. Esto podría desencadenar diabetes.

La fatiga y la pérdida muscular causadas por una infección grave también pueden empujar a las personas en riesgo de la afección a un estado pre-diabético, dice Sattar. Solo estudios a largo plazo revelarán lo que realmente está sucediendo, dice.

doi: 10.1038/d41586-020-01891-8

 

Fuente y Referencias: https://www.nature.com/articles/d41586-020-01891-8?utm_source=twt_nnc&utm_medium=social&utm_campaign=naturenews / COFA

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La inactivación de la proteína PASK disminuye la intolerancia a la glucosa y la resistencia a la insulina asociadas al envejecimiento, mejorando así los mecanismos antioxidantes hepáticos y previniendo el desarrollo de diabetes tipo 2, según un estudio de la Universidad Complutense de Madrid (UCM) y del Ciber de Diabetes y Enfermedades Metabólicas Asociadas (CiberDEM).

Los resultados, demostrados en modelo animal, se publicaron en Aging y convierten a este tipo de proteína en una potencial diana para reducir el daño y las alteraciones moleculares que se producen durante el envejecimiento.

Este equipo ya había expuesto en investigaciones anteriores que esta misma proteína,  relativamente poco conocida y caracterizada, prevenía el desarrollo de diabetes y obesidad en ratones más jóvenes que habían sido sometidos a dietas con alto contenido graso.

Según Elvira Álvarez, jefa de grupo del grupo CiberDEM quien, junto con Carmen Sanz, de la UCM, han liderado este  trabajo, indica que se ha confirmado que la inactivación de PASK no sólo tiene efectos beneficiosos en ratones jóvenes, sino que también puede evitar los daños asociados al envejecimiento que en muchos casos están asociados al mal control de los niveles de glucosa como es el caso de la diabetes”.

Potencial aplicación en humanos

Durante el envejecimiento, el control de los niveles de glucosa en sangre puede no ser el adecuado en personas y animales, desarrollándose una resistencia a la insulina y, por tanto, produciéndose diabetes tipo 2. Para llevar a cabo este estudio, se emplearon ratones de entre 18 y 20 meses de edad –correspondientes a unos 60 años en humanos– con la proteína PASK bloqueada.

“Al envejecer no desarrollaban tantos problemas de resistencia a la insulina como ocurría en los ratones normales envejecidos y los niveles de glucosa se mantenían en un rango más normal y por tanto no desarrollaban diabetes”, aclara la experta de la UCM.

En cuanto a su aplicación humana, Álvarez considera que “se precisan de más estudios para su potencial aplicación en humanos. No queremos perder aspectos básicos fundamentales que puedan ser interesantes a medio y largo plazo por intentar trasladar los resultados con demasiada rapidez al aspecto humano”.

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