La biotecnología ha sido fundamental en el diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama ya que permitió determinar que un subgrupo de pacientes padece una forma más agresiva de la enfermedad, presente en aproximadamente entre un 15-20% de los casos. Estas pacientes tienen en común la alteración de una proteína llamada HER2. La aparición de terapias dirigidas a HER2 a base de anticuerpos monoclonales ha logrado en algunos casos la cura o la cronificación de la enfermedad.
Recientemente se aprobó en Argentina pertuzumab-trastuzumab subcutáneo, una novedosa opción de administración, del laboratorio Roche, para el tratamiento del tipo de cáncer de mama HER2 positivo. Se trata de la primera presentación que integra dos anticuerpos monoclonales (pertuzumab y trastuzumab) en un único vial de aplicación subcutánea para el cuidado de esta enfermedad. “Los anticuerpos no pueden ser administrados por vía oral, necesitan ser inyectados. El pertuzumab hasta el momento debía ser administrado por vía endovenosa cada 21 días. El trastuzumab, originalmente utilizado también por vía endovenosa, cuenta ya con una forma subcutánea que facilita su administración, pero como en una gran parte de los casos se administran en conjunto, obligaba a los pacientes a utilizar la vía endovenosa cuya infusión demora aproximadamente entre 1 y 2.30 horas. A partir de esta aprobación, el suministro de la medicación podrá ser de forma subcutánea, lo que implica un tiempo de aplicación promedio de 5 minutos, menor tasa de complicaciones y menor consumo de recursos sanitarios”, explica el Dr. Jorge Nadal (MN 63490), Jefe de Sección Oncología Mamaria del Instituto Alexander Fleming.
Ventajas de la versión subcutánea
La administración subcutánea es menos invasiva y no necesita de vía intravenosa, implica menos dolor, menos trastornos en los brazos y menos stress emocional generando como resultado ahorro de tiempo y comodidad para los pacientes al momento de la administración del tratamiento. Mg. Constanza Celano, Subdirectora de la especialidad de Enfermería Oncológica de la Universidad Austral y capacitadora del Instituto Nacional del Cáncer (INC) revela que: “Este es un avance que repercute en varios aspectos esenciales para el paciente: es menos tiempo en el hospital de día ya que en unos minutos recibe la medicación, luego permanece en el ambiente hospitalario por unos minutos más y retorna a las actividades de su vida cotidiana; la aplicación propiamente dicha es a nivel subcutáneo, una vía menos dolorosa y menos invasiva, de preferencia por el paciente logrando mayor adherencia al tratamiento; está recibiendo dos fármacos combinados en una sola inyección; y otra ventaja es que es dosis fija ya que todos los pacientes reciben la misma dosis y no se calcula en base al peso; anímicamente el paciente viene más relajado a recibir el tratamiento impactando en una mejor calidad de vida percibida. Para enfermería agiliza el proceso de atención ya que la preparación de la inyección es rápida y su administración lleva minutos”.
Según datos arrojados por el estudio PHranceSCa, el 85% prefirió pertuzumab-trastuzumab subcutáneo en lugar de pertuzumab y trastuzumab vía intravenosa siendo las razones principales de ésta elección que los pacientes pasaban menos tiempo en la clínica (42%) y que estaban más cómodos durante la administración (26%). El ahorro de tiempo impacta positivamente no solo en los pacientes sino también en el sistema de salud ya que es posible liberar hasta el 90% del tiempo de silla para las pacientes y el 70% del tiempo del personal médico.
La eficacia y seguridad es equivalente a la de pertuzumab y trastuzumab administrados por vía intravenosa. “El tratamiento anti HER2 es utilizado en general por periodos largos de tiempo con la consecuente incomodidad y dificultad en el acceso venoso, requiriendo con cierta frecuencia la colocación de catéteres implantados mediante procedimientos quirúrgicos. Los estudios muestran la amplia aceptación y preferencia por los pacientes de la vía subcutánea. Es mucho menos invasiva, reduce los tiempos de permanencia en el centro sanitario, agiliza y facilita también el otorgamiento de turnos para realizar el tratamiento además de reducir los costos”, indica el Dr. Nadal.
“La aplicación de esta nueva forma de administración del tratamiento ofrece no solo mejoras en la calidad de vida (ahorro de tiempo, tratamiento menos invasivo) sino que también contribuye en la búsqueda de eficiencias en el sistema de salud a través de la descentralización del tratamiento, liberando tiempo de los profesionales de la salud, tiempo de los pacientes en los hospitales de día y en el uso de los sillones de infusión”, sostiene María Julia Caffaro, Líder de Creación de Valor y Acceso al Cuidado de la Salud de Roche Argentina.
Se calcula que hay más de 130 mil nuevos casos de cáncer por año en Argentina, siendo los más frecuentes los de mama, colon-recto y pulmón. La mayoría de los tumores poco frecuentes están ubicados en órganos diferentes y generan síntomas variados en los pacientes, quienes ven afectada su vida de manera distinta. Sin embargo, a muchos los une que es la misma alteración genética del tumor la que favorece su desarrollo y crecimiento.
La investigación en oncología es una de las áreas que más avanza y acaba de aprobarse en nuestro país entrectinib, una nueva terapia 'agnóstica de tumor', es decir, que no está indicada para uno o más tipos determinados de cáncer, como es habitual, sino que la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) la autorizó para cualquier tipo de tumor sólido que presente alteraciones genéticas específicas (que técnicamente se denominan 'fusiones') en los genes NTRK1, 2 y 3. Las alteraciones genéticas como éstas se determinan mediante estudios moleculares que se realizan en el país.
"Más allá de los resultados esperanzadores que demostró esta nueva medicación, lo innovador y más original es que no está aprobada para uno, dos o cinco tipos de cáncer. Se indica para inhibir las alteraciones de los genes NTRK que favorecen el crecimiento de algunos tumores, independientemente de si estos se alojan en el cerebro, en la mama, en el colon o donde sea. Entonces, todo paciente que se realice un testeo molecular y presente alguna fusión de los genes NTRK podría beneficiarse con esta terapia", sostuvo el Dr. Claudio Martín (MN N° 82.958), médico oncólogo, Jefe de Oncología Torácica del Instituto Alexander Fleming.
La fusión de alguno de los tres genes NTRK está presente en hasta el 90% de los tumores poco frecuentes. Puede darse en sarcomas, glioblastoma, cáncer de páncreas, pulmón, mama, melanoma, cabeza y cuello, incluyendo tiroides, y colorrectal, entre otros.
El especialista explicó que "si bien en el mundo estamos yendo al oncólogo por subespecialidades según el órgano afectado, los nuevos tratamientos 'agnósticos' dan vuelta ese paradigma porque hacen que se evalúen o dirijan las terapias por la alteración molecular del tumor, la que puede aparecer en distintos órganos, glándulas y tejidos".
La llegada de estas innovadoras opciones de tratamiento agnóstico representa un cambio fundamental en la forma en que se piensa el cáncer: desde el diagnóstico, el diseño de estudios clínicos y la priorización de medicamentos.
"Si bien el porcentaje de positividad de la fusión de los genes NTRK en algunos de los tumores más frecuentes es baja, las terapias agnósticas de tumor tienen un potencial absolutamente transformador. La ciencia está avanzando para contribuir a dar respuesta en el abordaje de casos complejos de cáncer. Es una nueva mirada de la oncología, producto de una mayor comprensión sobre cómo los tumores se desarrollan y crecen", afirmó el Dr. Martín.
Un segundo mecanismo sobre el que entrectinib también es eficaz, es en el que se altera otro gen, el ROS1, presente entre 1 o 2% de los casos de cáncer de pulmón de células no pequeñas metastásicos, y la ANMAT también aprobó el uso de entrectinib en esos casos.
Tal como refirió el oncólogo, "el cáncer de pulmón es uno de los más frecuentes en nuestro país, aunque ya entendimos que requiere un abordaje muy diferente según cuál sea el gen que está alterado. En todos los casos, continúa siendo un desafío por la existencia de necesidades insatisfechas. En ese contexto, nuevos mecanismos de acción como el de esta medicación ayudan a brindar más y mejores respuestas".
Dentro de lo que se conoce como medicina personalizada o de precisión, identificar la alteración genética que el tumor presenta permite determinar el tratamiento más conveniente.
"Tras decodificar el genoma de cada tumor, sabemos que, si indicamos la medicación dirigida para inhibir ese mecanismo tumoral, obtendremos mejores resultados que utilizando las medicaciones tradicionales, con mucha menos toxicidad que la quimioterapia, por ejemplo, y evitando dilapidar recursos en tratamientos que serán menos efectivos o que le harán perder al paciente tiempo valioso e irrecuperable", especificó el Dr. Martín.
"El testeo molecular hoy debería ser un estudio de rutina inmediatamente después del diagnóstico, porque es la llave para indicar el tratamiento más indicado. Es algo que puede realizarse en el país y es más accesible que antes, pero no todos los pacientes están en las mismas condiciones de acceder en tiempo y forma", reconoció.
¿Qué demostró entrectinib?
Tres estudios clínicos evaluaron la eficacia y seguridad de la nueva medicación, en pacientes con distintos tipos de cáncer y fusiones en los genes NTRK y ROS1. De los 150 pacientes con múltiples tipos de cáncer con fusiones de NTRK tratados con entrectinib, en el 61% disminuyó el tamaño de su tumor y en 25 casos se obtuvo respuesta completa, es decir, eliminación total del tumor. Entre los que redujeron sus tumores, la mediana de duración de la respuesta fue de 20 meses, incluso en personas con metástasis en el sistema nervioso central. La sobrevida libre de progresión fue de 13.8 meses y la sobrevida global, de 37.1.
"Son resultados más que alentadores y eran impensados poco tiempo atrás, sobre todo porque estamos hablando de tumores difíciles de tratar y enfermedades complejas en estadios avanzados", sostuvo el Dr. Martín.
Además, el 67,9% de los 168 pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas con fusiones ROS1 disminuyó el tamaño de su tumor, incluyendo 22 pacientes que obtuvieron respuesta completa. La mediana de la respuesta fue de 20.5 meses. Además, la mediana libre progresión fue de 15.7 meses y la sobrevida global, de 47.8 meses. Asimismo, demostró reducir en más de la mitad tumores que habían hecho metástasis en el sistema nervioso central, al igual que otro estudio, que arrojó respuestas sorprendentes, rápidas y duraderas, con disminuciones significativas en el tamaño de los tumores en el sistema nervioso central en todos los pacientes.
"Estos resultados sobre metástasis cerebrales que presentan este cambio molecular específico, abren una esperanza para muchos pacientes, por lo que esperamos que en los próximos años sigan desarrollándose nuevas terapias, que -solas o en combinación- nos ayuden a seguir avanzando en el camino para lograr cronificar el cáncer", concluyó.
Acerca de las indicaciones de entrectinib
Entrectinib fue autorizado bajo condiciones especiales y está indicado para el tratamiento de pacientes adultos con cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) metastásico cuyos tumores son ROS1-positivo.
También está indicado para el tratamiento de pacientes adultos y pediátricos de 12 años de edad y mayores, con tumores sólidos que:
● Tienen una fusión del gen receptor tirosina-quinasa neurotrófico (NTRK) sin una mutación de
resistencia adquirida conocida.
● Son metastásicos o donde es probable que una resección quirúrgica provoque una morbilidad severa.
● Han progresado después del tratamiento o no tienen una terapia alternativa satisfactoria.
La obesidad, el hígado graso, las hepatitis virales y el alcoholismo, entre otros factores, son los principales responsables de enfermedad hepática avanzada y, en consecuencia, de más de 750 mil casos de cáncer hepático por año en el mundo, , siendo la forma avanzada la principal forma de presentación. En Argentina, la cifra supera los 2.300 al año, lo que se traduce en cerca de 6 nuevos diagnósticos cada día. Además, preocupa a nivel mundial la estimación de que la cantidad de casos por año se incrementará un 75% para el año 20302.
"Esta es una enfermedad que tiende a diagnosticarse recién en estadios avanzados porque no suele dar síntomas y su tratamiento representa un desafío dado que, a diferencia de lo que sucede con otros tumores, contábamos con limitadas opciones de tratamiento, sobre todo para las etapas avanzadas", sostuvo el Dr. Gabriel Aballay Soteras (MN N° 104.995), hepatólogo, médico de planta de la Unidad de Trasplante Hepático del Hospital 'Cosme Argerich' y Sub-jefe Unidad de trasplante hepático del Instituto de Trasplante y Alta Complejidad.
La novedad es que acaba de aprobarse en nuestro país el uso combinado de una inmunoterapia, el atezolizumab, con un anticuerpo monoclonal, el bevacizumab, dos medicaciones que ya estaban autorizadas aquí para otros tipos de cáncer, pero que hoy representa la primera indicación para el hepatocarcinoma avanzado.
El atezolizumab es una inmunoterapia, un tipo de tratamiento que ayuda al sistema inmunológico del organismo a combatir el cáncer , y el bevacizumab es un anticuerpo monoclonal con función antiangiogénica, es decir, que ayuda a prevenir la formación de vasos sanguíneos nuevos que los tumores necesitan para crecer . Ambas medicaciones demostraron que, indicadas juntas, obtienen mejores resultados para tratar el hepatocarcinoma celular en estadio avanzado que todo lo disponible hasta el momento.
"El hepatocarcinoma celular es el subtipo de cáncer hepático más frecuente, dado que representa alrededor del 90% del total de casos. Con frecuencia, este cáncer no genera síntomas hasta etapas avanzadas, aunque hay quienes podrían experimentar dolor o sensibilidad abdominal, sangrados o hematomas, aumento de volumen abdominal, incremento o pérdida de peso sin explicación e ictericia (piel amarillenta)", sostuvo la Dr. Aballay Soteras.
El Dr. Ezequiel Mauro (MN N° 29.769), director del Programa Nacional de Hepatitis Virales del Ministerio de Salud de la Nación, puntualizó que "en buena medida el cáncer de hígado es prevenible, completando la vacunación para el virus de la hepatitis B, llevando un estilo de vida saludable y realizándose, al menos una vez en la vida, el test de las hepatitis B y C".
Por otro lado, poniendo el acento en la detección temprana, el Dr. Mauro explicó que "las personas con enfermedad hepática crónica presentan un riesgo elevado de desarrollar cáncer de hígado, lo que enmarca la necesidad de solicitar a su médico clínico, hepatólogo o gastroenterólogo realizar un seguimiento semestral estricto del estado de su órgano a través de ecografías y análisis clínicos".
"Es muy importante la relación médico-paciente para el seguimiento y control de las enfermedades que afectan a este órgano, de tal manera de lograr prevenir el desarrollo de cáncer y la necesidad de trasplante. Hoy se puede evitar llegar a esas instancias avanzadas tomando a tiempo las medidas necesarias, pero la persona debe lograr un diálogo fluido con su médico, cumplir con sus indicaciones y con el tratamiento que se le indique y realizarse controles periódicos para ir midiendo su evolución", remarcó Valeria Mercado, Directora Ejecutiva de la Fundación Sayani, organización referente de las personas con enfermedades hepáticas en Jujuy y el país, a nivel internacional, miembros activos de asociaciones (GLI, LPI) e investigaciones sobre patologías hepáticas (Proyecto Europeo ESCALON), principalmente hepatocarcinoma.
Beneficios superiores a todo lo conocido
A pesar de ser una enfermedad muy frecuente, para el cáncer de hígado existían limitadas alternativas de tratamiento, sobre todo para los estadios avanzados. Hasta esta aprobación reciente, las opciones para las distintas etapas eran cirugía, ablación por radiofrecuencia, trasplante hepático, quimioembolización transarterial (introducción de un catéter para restringir el suministro de sangre al tumor) y quimioterapia .
La aprobación de esta indicación del uso combinado de ambas medicaciones está respaldada por la evidencia arrojada por el estudio IMbrave150, que incluyó a 501 pacientes con carcinoma hepatocelular avanzado que ya no era operable y que no habían sido tratados antes con terapia sistémica. Un grupo recibió atezolizumab + bevacizumab y el otro, la terapia estándar para esta etapa de la enfermedad, sorafenib. Participaron 111 centros en 17 países5.
El tratamiento combinado se asoció con una sobrevida global y sobrevida libre de progresión significativamente superiores. El 84,8% de quienes recibieron atezolizumab + bevacizumab estaba vivo a los 6 meses del tratamiento y, al año, un 23% más de pacientes seguía con vida entre quienes recibieron la combinación que en el grupo sorafenib (67,2% versus 54,6%). Además, la mediana de tiempo en que la enfermedad progresó fue un 58% mayor en el grupo atezolizumab + bevacizumab (6,8 contra 4,3 meses). De hecho, a los 6 meses, en el 54,5% del primer grupo se encontraba libre de progresión, es decir, la enfermedad no había avanzado5.
"Uno querría poder cronificar la enfermedad y hablar de muchos años de sobrevida, lo que confiamos que en algún momento se logrará, pero no debemos perder de vista que estamos hablando de una enfermedad grave, difícil de tratar y en estadio avanzado o metastásico, por lo que los resultados que se vieron con estas medicaciones representan un avance sumamente significativo y abren un nuevo horizonte terapéutico", reconoció el Dr. Aballay Soteras.
Además, según lo reportado por los pacientes del estudio, la combinación de la inmunoterapia y el anticuerpo monoclonal también retrasó más tiempo el deterioro de su calidad de vida y de su funcionamiento físico y social, en comparación con la otra medicación5.
Sobre este punto, el Dr. Mauro remarcó que "este aspecto es clave porque no es sólo cuestión del beneficio en la supervivencia, sino de considerar la calidad de ese tiempo ganado, algo sumamente valorado por los pacientes y por su entorno, y que es uno de los puntos más importantes a considerar en la selección de los tratamientos de esta entidad".
"Los pacientes siempre estamos atentos a cada avance que se desarrolla en el mundo y que llega luego a nuestro país. A lo largo de los años, hemos conocido y asistido a muchas personas que desarrollaron hepatocarcinoma tras décadas de tener hepatitis virales, hígado graso o cirrosis, todas silenciosas. Sabemos lo que es atravesar esta enfermedad, por eso consideramos que es una muy buena noticia que lleguen nuevas maneras de tratarla y que los resultados que se obtienen sean cada vez mejores", agregó Rubén Cantelmi, curado de hepatitis C y presidente de la asociación civil Buena Vida.
En la misma línea, María Eugenia de Feo, Presidente de la Fundación HCV Sin Fronteras, remarcó que existía una necesidad de más y mejores tratamientos para esta enfermedad, pero enfatizó "la necesidad de redoblar los esfuerzos para trabajar en la prevención de las enfermedades (como a través de la vacuna contra el virus de la hepatitis B) que condicionan el desarrollo de este tipo de cáncer y en su detección y abordaje tempranos, para hacer todo lo posible por no tener que llegar a esta instancia avanzada".